ALLERGIE:

PUNTURE DA IMENOTTERI

Le reazioni a punture d’imenotteri sono note fin dall’epoca degli Egizi. L’imprevedibilità della puntura d’insetto, l’incostanza nel ripresentarsi della sintomatologia, la possibilità dell’esito fatale hanno per lungo tempo confinato tale patologia in un’area compresa tra le curiosità mediche e la conferma filosofica della fragilità dell’essere umano. La ricerca scientifica applicata all’immunologia ha permesso di poter disporre negli ultimi anni, di affidabili mezzi diagnostici e altrettanto efficaci trattamenti terapeutici, definendo i meccanismi di tale patologia e restituendo alla maggior parte dei soggetti allergici una normale qualità della vita.

GLI INSETTI RESPONSABILI
I principali imenotteri presenti in Italia che possono provocare con la loro puntura reazioni allergiche, anche gravi, sono l’ape (Apis Mellifera), le vespe (Vespula spp e Polistes spp) e il calabrone (Vespa Crabro). L’aggressività più marcata per la vespula è in rapporto alla tendenza ad interagire con l’habitat umano, specie nella ricerca del cibo; talora l’aggressività si scatena solo se questi insetti vengono disturbati o se avvertono pericoli per il nido. Il veleno degli imenotteri contiene una serie di proteine (allergeni), alcune delle quali peculiari per la singola specie, capaci di sensibilizzare il soggetto con la produzione di anticorpi specifici denominati “IgE” e di scatenare - ad una successiva puntura - la reazione allergica.

I QUADRI CLINICI
Le manifestazioni cliniche, con-seguenti a puntura d’imenotteri, possono dipendere dalla reazione tossica-irritante del veleno o da reazioni immunoallergiche.
Nel primo caso si sviluppa in sede di puntura il classico gonfiore (edema) e rossore cutaneo con lesioni inferiori a 10 cm di diametro. Tuttavia, in caso di puntura da parte di molti insetti, le manifestazioni possono essere anche generalizzate. Tra le reazioni allergiche, che si manifestano anche solo dopo una sola puntura, i quadri clinici più frequenti sono rappresentati dalle reazioni locali estese (edema maggiore di 10 cm e che perdura per più di 24 ore) e dalle reazioni generalizzate (o sistemiche) che possono essere drammatiche e talora fatali.
Le reazioni sistemiche presentano gradi di gravità variabile, potendo interessare gli apparati cutaneo, gastrointestinale, respiratorio e cardiovascolare. I gradi 3° (sintomi respiratori) e 4° (sintomi cardiovascolari con ipotensione e shock) si associano a rischio di morte.
In genere i sintomi compaiono molto precocemente, solo pochi minuti dopo la puntura dell’imenottero, specie nelle reazioni più gravi.

LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Le reazioni allergiche alle punture d’imenotteri più frequenti sono quelle di tipo locale esteso ed interessano circa il 20% della popolazione generale.
Le reazioni sistemiche interessano circa il 2-3% degli adulti, mentre la prevalenza in età pediatrica è pari a circa lo 0,4%.
I più alti valori di reazioni sistemiche si registrano negli apicoltori (20-30%). La maggior parte delle reazioni sono di tipo lieve/moderato, tuttavia possono verificarsi anche eventi fatali.La mortalità è bassa, ma non trascurabile: è stata studiata accuratamente solo negli Stati Uniti, potendosi valutare in circa 40 decessi per anno.
I dati europei, inclusa l’Italia, sono frammentari e sicuramente sottostimati: morti intercorse improvvisamente ed inspiegabilmente nel periodo primaverile-estivo potrebbero essere classificate in modo errato, specie quando il decesso avviene in assenza di testimoni.

IMENOTTERI LA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA
La storia naturale dell’allergia al veleno d’imenotteri suggerisce che la malattia tende ad una spontanea autolimitazione e che la maggior parte dei pazienti, dopo un’iniziale reazione sistemica, tollera successive punture dell’imenottero responsabile. La probabilità di reagire a nuove punture è influenzata dal tipo di reazione presentata, risultando più elevata nelle reazioni sistemiche gravi, e dall’età del soggetto, con una prognosi particolarmente favorevole nei bambini. I pazienti con reazione locale tendono generalmente a mantenere questo tipo di reazione alla ripuntura, con un basso rischio di sviluppare reazioni sistemiche: che avvengono nel 5-10% degli adulti e nel 2% dei bambini. Dopo una reazione sistemica il rischio di sviluppare una risposta analoga, o peggiore, in caso di nuova puntura è compresa tra il 20% ed il 50%, con percentuali più elevate nelle reazioni tipo 3° e 4°.

LA DIAGNOSI
La diagnosi, a cui sono strettamente correlate prognosi e trattamento, è finalizzata ad accertare il meccanismo allergico della reazione, ad identificare l’insetto responsabile e a definire il tipo di manifestazioni cliniche.
Le notizie riferite dal paziente e l’eventuale documentazione sanitaria sono indispensabili per precisare il quadro clinico; al contrario, risultano in genere di scarsa utilità nell’identificare l’insetto responsabile. La diagnosi della reazione è affidata ai test allergologici: le prove cutanee effettuate con i vari veleni e la ricerca delle IgE specifiche nel sangue circolante permettono di identificare la presenza di anticorpi specifici contro l’imenottero colpevole delle reazioni. La positività di questi test costituisce la sola ed unica prova della sensibilizzazione verso il veleno di imenotteri.

LA CONSAPEVOLEZZA DELLE TERAPIE DISPONIBILI
Oggi, per i pazienti allergici al veleno d’imenotteri, sono disponibili eccellenti possibilità di pronto intervento e, soprattutto, di prevenzione. Ogni paziente allergico al veleno di imenotteri deve sempre avere a disposizione un kit di farmaci da utilizzare per l’emergenza, immediatamente dopo una puntura. Tra questi, il vero farmaco salva vita è costituito dall’adrenalina poiché è l’unico farmaco in grado di bloccare le reazioni anafilattiche; questa è disponibile anche con dispositivi autoiniettanti.
Altri farmaci da usare in associazione all’adrenalina, ma non in sostituzione di essa, hanno un’efficacia non immediata o parziale.
La prevenzione delle reazioni allergiche si basa su un trattamento d’elevata efficacia rappresentato dalla vaccinazione o immunoterapia specifica (ITS) con veleno purificato, che è in grado di assicurare una completa tolleranza alle punture in oltre il 90% dei pazienti trattati e, evento di grande importanza, le reazioni mortali nel 100% dei casi. Attualmente le linee guida internazionali prevedono l’ammissione all’ITS di tutti i soggetti adulti con reazione sistemica, in genere di 3° e 4° grado, e dei bambini con reazioni rischiose per la vita; questi pazienti per essere vaccinati devono avere i test diagnostici positivi. Un comportamento terapeutico prudente suggerisce di continuare la somministrazione del vaccino per tutta la vita. Da alcuni anni la Regione del Veneto, tramite le ULSS, fornisce gratuitamente ai cittadini veneti con reazioni anafilattiche ai veleni sia i vaccini sia l’adrenalina autoiniettante. L’Unità Operativa di Allergologia, oltre ad essere il centro di riferimento aziendale per la distribuzione dell’adrenalina autoiniettante, è impegnata - da oltre 10 anni - nel campo della diagnosi e del trattamento delle allergopatie da imenotteri. I pazienti in trattamento con ITS sono circa 100. Nessuno di questi ha accusato, in caso di ripuntura, reazioni cliniche rilevanti.

Mario Zanforlin
Eugenio Busato
Unità Operativa di Allergologia
ULSS 17