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L'ARTRITE
PSORIASICA
COS’È L’ARTRITE PSORIASICA?
Prima di parlare dell’artrite è opportuno ricordare brevemente la psoriasi in quanto le due
malattie (psoriasi e artrite) sono strettamente legate tra loro.
La psoriasi è una malattia cronica della pelle che interessa almeno il
2-3% della popolazione. La psoriasi può insorgere a qualsiasi
età e non c’è differenza tra i due sessi. Non è una malattia contagiosa.
Generalmente essa si manifesta come una dermatite eritematosquamosa a decorso cronico e recidivante,
cioè un andamento ciclico, con l’alternarsi di periodi di attività
e di remissione che possono anche essere di lunga durata (anni). Le
chiazze della psoriasi sono di colore rosso (eritematose) e sono ricoperte
da squame (piccole scagliette di pelle secca di colore bianco-argenteo);
esse si localizzano preferenzialmente in determinate zone come il cuoio capelluto, i gomiti, le ginocchia,
le mani e i piedi, anche se può essere colpita qualsiasi zona, ad
esclusione del viso che è interessato molto raramente. A volte questa
malattia si ritrova in sedi “nascoste” come l’ombelico, i genitali le pieghe
ascellari ed inguinali o il condotto esterno dell’orecchio. Spesso alle varie
forme di psoriasi si associano lesioni
delle unghie, in questo caso si parla di “onicopatia psoriasica”.
Quanto riferito è importante per la diagnosi in quanto trovare segni di
psoriasi in un paziente colpito da artrite, consente di porre diagnosi di
artrite psoriasica. Non c’è da stupirsi quindi se, durante la visita, il reumatologo
chiede al paziente con problemi articolari se soffre di psoriasi, o se questa malattia è presente nei
familiari, ed esegue l’ispezione della pelle. Nel 5-30% dei pazienti con psoriasi
compare dolore, gonfiore (spesso con aumento del liquido articolare)
e calore in varie articolazioni, come i polsi, le dita delle mani, le ginocchia,
le caviglie e i piedi, o dolore alle natiche e alla colonna lombo-sacrale.
La sintomatologia dolorosa è continua e spesso invalidante con
scarso beneficio dai farmaci anti-infiammatori.
In questo caso si parla di artrite (o di spondiloartrite, cioè di artrite della colonna vertebrale).
Quasi sempre l’artrite segue la psoriasi,
a volte insorgono contemporaneamente, ma non infrequentemente
l’artrite compare prima della psoriasi.
In quest’ultima eventualità la diagnosi non è facile; il reumatologo,
tuttavia, potrà sospettare un’artropatia psoriasica in quanto nei familiari
dei soggetti colpiti da artrite si può ritrovare la malattia cutanea,
o perchè il coinvolgimento articolare ha certe caratteristiche distintive,
ad esempio il gonfiore di alcune dita
delle mani e dei piedi, con aspetto “a salsicciotto” (“dattilite”) o perché
esiste “asimmetria” dell’interessamento articolare (ad esempio può
essere colpito un dito della mano destra, il polso sinistro e una caviglia).
In questi casi lo specialista, per confermare la diagnosi, potrà richiedere
particolari esami del sangue.
La diagnosi è principalmente clinica e deve essere sospettata quando un
paziente con psoriasi presenta infiammazione
articolare (artrite). Sul piano clinico l’artrite psoriasica
può presentarsi in cinque forme diverse, anche se a volte possono
coesistere alcune di esse. Deve essere ricordato che nell’artrite psoriasica
sono frequentemente interessate le inserzione dei tendini o dei legamenti
all’osso e clinicamente il paziente può riferire “dolore ai piedi”
(specialmente ai calcagni).
L’interessamento contemporaneo di una grossa articolazione
(ginocchio, caviglia ecc.), con abbondante versamento, e
l’ infiammazione della guaina dei tendini (“dito a salsicciotto”) è
molto indicativo di artrite psoriasica.
In questi casi è giustificato pensare ad un’artrite psoriasica anche in
assenza di lesioni cutanee, che, come sopra riferito, possono insorgere
dopo la comparsa dell’interessamento articolare o essere presenti in aree “nascoste” (vedi sopra). Oltre
al racconto del paziente e a quello che si ritrova con una visita accurata,
il reumatologo potrà confermare, o escludere, la diagnosi con alcuni
esami del sangue (VES, proteina C reattiva, profilo proteico, uricemia,
fattore reumatoide, immunoglobuline) e con accertamenti strumentali,
tra questi la scintigrafia ossea e l’ecografia articolare, nelle fasi iniziali,
o le radiografie delle articolazioni colpite nelle fasi più avanzate.
La TAC e la Risonanza Magnetica sono richieste dallo specialista in casi
selezionati e sono finalizzate a definire meglio l’interessamento articolare.
Molto importante, e tuttora poco praticato, è l’esame del liquido
sinoviale, fonte preziosissima di informazioni, prima fra tutte la conta
dei globuli bianchi, per la distinzione fra un liquido infiammatorio (da
PSORIASICA artrite) ed uno non infiammatorio
(artrosico), o la ricerca dei microcristalli se c’è il sospetto di un’artrite di
altra natura, come quella gottosa o la condrocalcinosi.
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Nella foto: Artrite
delle mani secondaria alla psoriasi. In vari punti si possono
vedere chiazzette rosse ricoperte da squamette (psoriasi). |
COME SI CURA L’ARTRITE PSORIASICA?
È importante porre tempestivamente la diagnosi di artropatia psoriasica
in quanto la terapia farmacologia può modificare efficacemente il decorso,
talora assai invalidante, della malattia. Molti farmaci sono simili a quelli usati nell’artrite reumatoide
e alcuni sono efficaci anche sulla psoriasi; essi comprendono farmaci
sintomatici: anti-infiammatori non steroidei (FANS) e cortisonici, quest’ultimi
utilizzati per brevi periodi di tempo. L’impiego intra-articolare dei
farmaci cortisonici è assai efficace.
Sia i FANS che i cortisonici attenuano o sopprimono lo stato infiammatorio
articolare ma non sono in grado di modificare l’evoluzione della malattia. Hanno un ampio uso ma
devono essere somministrati con cautela per i non infrequenti effetti
collaterali, primo fra tutti la gastrolesività (gastrite o ulcera gastrica).
Per questo motivo sono stati recentemente messi in commercio anti-infiammatori meno dannosi sullo
stomaco. Nella terapia dell’artrite psoriasica, oltre ai FANS, sono sempre
affiancati i farmaci cosiddetti “di fondo”. Questa classe di farmaci
ha grandemente migliorato i sintomi e la qualità di vita nella maggioranza
dei pazienti. Le molecole appartenenti a questa categoria sono il
methotrexate, la sulfasalazina (Salazopyrin
EN), la ciclosporina A (Sandimmun neoral) e la leflunomide
(Arava). Essi possono essere impiegati da soli o in associazione tra loro
e spesso sono in grado di controllare l’evoluzione della malattia.
Devono essere periodicamente eseguiti controlli clinici e del sangue
per svelare eventuali effetti collaterali.
Nei pazienti che non rispondono a questi farmaci, o quando la psoriasi è molto estesa, possono
essere impiegati una nuova serie di farmaci (i cosiddetti “biologici”) in
grado di bloccare l’azione di alcune sostanze (“citochine”) che determinano
l’infiammazione delle articolazioni.
Va precisato che il termine ”biologico” non si riferisce all’assenza
di effetti collaterali ma al meccanismo di azione.
Si tratta dunque di farmaci a pieno titolo per i quali sarà necessaria la
stessa attenzione riservata a tutti gli altri farmaci in quanto anche questi
possono avere effetti collaterali.
Il loro uso viene deciso e proposto dal reumatologo e la sorveglianza
deve essere, anche per questi farmaci, molto attenta.
Le terapie attuali, se ben integrate, offrono a molti pazienti una buona
riduzione dei sintomi, o la loro scomparsa, con conseguente miglioramento
della qualità di vita. Non vanno dimenticati anche presidi terapeutici come un’alimentazione
completa e varia, il controllo del peso corporeo, una moderata attività
fisica (anche in piscina termale) finalizzati al mantenimento di un buon trofismo della muscolatura e
alla capacità di svolgere le abituali attività quotidiane: sono utili inoltre
la fisiochinesiterapia per il recupero
funzionale dei segmenti muscoloscheletrici interessati.
Utile la terapia occupazionale e, nei casi con severa limitazione funzionale,
l’uso di ausili. Nei casi in cui il trattamento farmacologico e riabilitativo
non impediscano l’instaurarsi del danno articolare e qualora esso determini una cattiva qualità di vita
si dovrà consultare l’ortopedico che programmerà, insieme al
reumatologo, il momento migliore per l’intervento chirurgico, spesso di tipo
protesico.
Paolo Lazzarin
Reumatologo
Azienda ULSS 17
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